关于落实医保药品外配处方规范管理工作的通知

　　锡林郭勒盟医疗保障局 卫生健康委员会关于转发《内蒙古自治区医疗保障局卫生健康委 关于落实医保药品外配处方规范管理工作的通知》的通知

　　各旗县市（区）医疗保障局，苏尼特左旗、镶黄旗人力资源和社会保障局，各旗县市（区）卫生健康委员会：

　　现将《内蒙古自治区医疗保障局卫生健康委关于落实医保药 品外配处方规范管理工作的通知》（内医保办字〔2024〕102号）转 发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻执行。

　　一、各旗县市（区）要加大培训宣传力度，加强处方管理政策解读、培训，按照属地原则，分级分类做好辖区内定点医疗机构、定点零售药店的培训工作。

　　二、加强处方流转全流程管理，2024年底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查，按照属地原则，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。

　　三、各旗县市（区）要充分认识规范药品外配处方管理工作的重要性，尽快梳理当前医保电子处方流转中存在的堵点、难点，督促定点医药机构做好系统改造对接、药品配备等相关工作，确保国家及自治区医保局规范药品外配处方管理政策落实落地。

　　四、结合我盟医疗服务实际，以及医保电子处方中心覆盖范围等因素，定点零售药店凭锡盟统筹区内定点医疗机构或自治区内三级定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可纳入医保统筹基金支付范围。

　　                                                                                                                                                                                                            锡林郭勒盟医疗保障局    锡林郭勒盟卫生健康委员会

　　                                                                                                                                                                                                                                 2024年12月10日

       内蒙古自治区医疗保障局 卫生健康委

　　关于落实医保药品外配处方规范管理工作的通知

　　各盟市医疗保障局、卫生健康委，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、卫生健康委：

　　为贯彻落实国家医疗保障局《关于规范医保药品外配处方管理的通知》要求，加强全区医保药品外配处方管理，在保障群众就医用药的同时维护医保基金安全，结合我区实际，就相关工作通知如下。

　　一 、加强全流程管理，规范医药机构服务行为

　　各地要充分认识规范药品外配处方管理工作的重要性，落实好国家医保局关于规范医保药品外配处方管理的通知要求，围绕处方开具、流转、调剂三个关键环节，加强处方流转全流程管理，严厉打击虚假处方、超量开药等违规行为。

　　卫生健康部门要督促医疗机构及其注册医师根据《处方管理办法》《医疗机构处方审核规范》等相关规定，规范外配处方开具、流转、存档保管等工作，并加强监督管理。

　　医疗保障部门要指导医保经办机构和定点医药机构畅通处方流转渠道，做好信息系统改造和医保费用结算。强化日常审核，组织定点医疗机构与定点零售药店定期核对外配处方，发现问题及时处理。加强基金监管，将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查 。

　　二、完善相关配套措施，保障群众就医购药

　　（一）强化医疗机构药品配备

　　各地医保、卫健部门要指导医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等，合理配备药品，并建立动态调整机制。医疗机构不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、绩效考核指标、已纳入“双通道”管理等为由影响常用药品配备使用。

　　（二）提升处方服务便捷性

　　1.按需提供外配处方服务。医疗机构对暂时无法配备但确需使用的药品，应当按照相关规定为参保人提供必要的处方外配服务，外配处方不得受本机构库存药品限制，各地医保、卫健部门要督促医疗机构于11月底前完成医院信息系统改造，满足处方外配需求。开具处方的医疗机构负责确定参保人外配处方的医保待遇类别（如普通门诊、门诊慢特病、门诊特殊用药等）。对拒不执行处方外配相关规定，无正当理由拒绝为门诊就诊参保人员开具外配处方的，各地医保部门可按照医疗保障服务协议，采取约谈等措施予以处理。

　　2.设立简易方便门诊。各地医保、卫健部门要督促医疗机构设立简易方便门诊，为符合条件的普通疾病或慢性病患者提供处方服务。

　　3.落实长期处方管理制度。各地医保、卫健部门要督促医疗机构认真落实《内蒙古自治区卫生健康委办公室关于贯彻落实长期处方管理规范（试行）的通知》要求，在保障医疗质量安全的前提下，为符合条件的患者提供长期处方服务。

　　4.畅通特殊慢性病患者用药渠道。各地要结合当地门诊慢特病病种，针对器官移植术后抗排异等本地区不具备诊疗能力的慢性病患者，指导医疗机构参考外地医疗机构出具的诊断证明、诊疗方案、病历等材料，结合患者病情需要开具处方，切实满足患者用药需求。

　　5. 明确医保基金支付范围。结合我区医疗服务实际，以及医保电子处方中心覆盖范围等因素，定点零售药店凭自治区内定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的均可纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受自治区外医疗机构外配处方。

　　（三）加快电子处方中心应用

　　我区已全面上线医保电子处方中心，各地要尽快梳理当前医保电子处方流转中存在的堵点、难点，督促定点医疗机构做好系统改造对接，及时下载更新药品目录库，确保医师根据临床需求开具电子处方，除规定的限制药品外，不得以本医疗机构库存药品限制等为由拒绝为患者开具外配处方。2024年底前，定点医疗机构和定点零售药店均应具备实现电子处方流转条件，对于年底前不具备电子处方流转条件的定点医疗机构和定点零售药店，各地可采取中止协议、解除协议、不纳入2025年医保协议续签范围等措施予以处理。2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报自治区医保局同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。

　　三 、加大培训宣传力度，及时回应社会关切

　　各地医保、卫健部门要组织医药机构定期开展外配处方管理培训，提高医师、药师和工作人员业务水平。要通过多种渠道和方式加强处方管理政策宣传，加大典型案例曝光，提高参保人健康意识和法治意识，引导患者合理就医、合理用药。要密切关注社会舆论，建立健全举报投诉机制，公开举报投诉电话和邮箱，鼓励社会各界对外配处方管理、服务中遇到的问题及违规行为进行举报投诉，及时调查核实举报投诉问题，并依法依规处理。工作中遇有重大情况，及时向自治区医保局、卫健委报告。

　　                                                                                                                                                                                           附件：国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知

　　                                                                                                                                                                                                 内蒙古自治区医疗保障局   内蒙古自治区卫生健康委员会                          

                                                                                                                                                                                                                          2024年11月12日

国家医疗保障局办公室关于

　　规范医保药品外配处方管理的通知

       各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

　　为更好保障参保人就医购药，近年来国家全面部署建立职工医保门诊共济保障机制、健全完善城乡居民“两病”用药保障机制、支持谈判药品“双通道”供应，同步加快医保电子处方中心建设，取得积极成效。但近期国家医保局组织的专项飞行检查发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生，损害参保人合法权益，威胁医保基金安全，亟需加强外配处方规范管理。各地要深刻剖析黑龙江省哈尔滨市部分药店欺诈骗保的典型案例，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。现就进一步规范医保药品外配处方管理通知如下。

　　一 、规范定点医疗机构处方外配服务

　　各地医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外 配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。

　　二 、加强定点零售药店外配处方管理

　　定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规 定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

　　三、强化医保药品处方流转管理

　　原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。各地医保部门要认真落实《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协 议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”,发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

　　四 、加快推进电子处方中心建设

　　各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。

　　五、集中开展医保外配处方使用专项治理

　　统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综 合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。

　　各地要高度重视全面加强医保药品外配处方管理工作的重要意义，督促指导定点医疗机构和定点零售药店按要求做好医保电子处方中心接入和外配处方管理，同步加大相关政策宣传和典型案例曝光，引导参保人积极配合，形成良好工作氛围。工作中遇有重大情况，及时向国家医保局报告。

　　特此通知。                                                                                                                                                                                                       

                                                                                                                                                                                                                                                          国家医疗保障局办公室                          

                                                                                                                                                                                                                                                              2024年10月16日