文字解读：关于印发《西乌旗国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案（2023版）》的通知

      一、工作目标

　　坚持新时期卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以全方位、全周期保障人民健康为目标，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，建立健全适应我旗经济社会发展、满足城镇居民慢性病健康服务需求的综合防治服务网络和工作制，完善慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社区支持环境，落实部门职责，加强部门联动，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残率，控制因慢性病造成的社会经济负担水平，高标准通过“国家慢性病综合防控示范区”复审。

　　二、主要任务和指标

　　（一）政策发展

　　1、示范区建设领导小组每年召开1次及以上领导小组工作会议，根据实际工作需要适时召开联络员会议。

　　2、慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，慢性病防控经费纳入财政年度预算、决算管理，经费预算执行率100%。安排示范区建设专项经费，确保专款专用。

　　3、各有关部门制定落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、慢性病管理相关的政策措施。

　　4、将示范区建设相关工作纳入部门绩效考核，建立工作督导制度，每年组织2次由五个以上部门参与的联合督导。

　　5、采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。

　　6、旗政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，辖区居民健康状况优于全国平均水平，重大慢性病过早死亡率5年下降≧10%；心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万；70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.30/10万。

　　（二）环境支持

　　1、健康社区覆盖率逐年增加，达40%以上；健康单位达到15个，健康学校、健康食堂、健康餐厅/酒店分别达到10个以上。

　　2、开展健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康街区等支持性环境建设。

　　3、在社区卫生服务中心和苏木镇卫生院设置自助式健康检测点，检测结果进入健康档案，实现信息利用并提供个体化健康指导。设置健康检测点的机构覆盖率达100%、提供个性化健康指导的机构比例≧50%。

　　5、社区15分钟健身圈覆盖率达100%,设备完好率达100%，人均体育场地面积达2平方米，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%，有条件的企事业单位免费或低收费开放比例≥30%。

　　6、开展工间健身活动单位覆盖率≧80%，每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。

　　7、中、小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达100%；国家学生体质健康标准达标优良率（%）≧50%；经常参加体育锻炼人口比例≧40%。

　　8、落实禁止烟草广告的相关规定，全旗的室内公共场所、工作场所以及公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟警语和标识；无烟党政机关、无烟卫生健康机构、无烟学校覆盖率均达100%。

　　9、全旗各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，机构覆盖率达≧80%；西乌旗医院、蒙医医院和妇幼保健计划生育服务中心提供简短戒烟服务，机构覆盖率达100%。

　　10、全旗15岁及以上人群吸烟率逐年下降，5年降低10%，吸烟率低于20%。

　　（三）“三减三健”专项行动

　　1、开展健康生活方式主题日（周）主题宣传，利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传，宣传内容覆盖“三减三健”各个方面。

　　2、开展专项活动，推广适宜技术与工具，推广使用健康“小三件”，食盐与食用油的摄入量低于我区平均水平3%及以上或摄入量5年下降15%；辖区内儿童窝沟封闭服务覆盖率≧60%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。

　　3、健康社区的社区工作者中至少有1名健康生活方式指导员，全旗每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员；每年举办或组织参加“三减三健”相关培训至少一次。

　　4、健康生活方式指导员覆盖家庭、社区、学校、单位医院等五类场所，每年至少开展2项特色现场活动。

　　（四）体系整合

　　1、完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。卫生健康部门制订实施慢性病防控服务体系建设方案，进一步明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。

　　2、卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系有效运行，建立完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制。疾控机构、医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效合作关系。

　　3、加强业务培训和指导，提高慢病防控综合服务能力。

　　旗疾病预防控制中心每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次;二级及以上医院每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，二级及以上医院每年组织对基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗机构每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次，每年组织对嘎查医生或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

　　（五）健康教育与健康促进

　　1、利用社会主流媒体和互联网、微信等新媒体，广泛开展以提高居民重点慢性病核心知识知晓率为重点的慢性病防治和健康教育，每月不少于2次；每年至少开展6次健康主题日大型宣传活动。

　　2、建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制。

　　3、幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达 100%。

　　4、健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%；配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%。

　　5、居民重点慢性病核心知识知晓率≧70%，居民健康素养水平≧25%。

　　6、发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中积极作用，辖区内有5个及以上的群众健身团体，配有体育指导员和志愿者，定期开展由社会团体组织、企业事业单位承担参与并积极支持的健身活动。

　　7、鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，成立自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率≧50%。

　　（六）慢性病全过程管理

　　1、规范开展相关健康体检，提高体检率。学生健康体检率≧90%；学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≧50%；65岁及以上老年人健康体检率≧90%以上；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50 人的企业的覆盖率≧50%。

　　2、积极开展高危人群筛查和干预工作。医疗机构首诊测血压率达到100%，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，发现高危人群登记率达100%，高危人群纳入健康管理率≧30%；社区卫生服务中心和苏木镇卫生院具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的机构覆盖率≧70%。

　　3、依托信息平台开展高血压与糖尿病等重点慢性病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≧50%；推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，家庭医生签约服务覆盖率高于自治区平均水平的30%及以上。

　　4、规范疾病过程管理和健康教育。30岁以上人群高血压知晓率≧60%、糖尿病知晓率≧55%;35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，35岁以上糖尿病患者规范管理率达到70%；血压控制率高于自治区平均水平5%及以上，血糖控制率高于自治区平均水平5%及以上。

　　5、完善区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级医院和基层医疗卫生机构之间互联互通和信息共享，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，应用互联网＋、健康大数据为群众提供便捷、高效的健康管理服务。

　　6、中蒙西医并重，开展中蒙医医药养生保健知识的宣传，推广中蒙医防治慢性病适宜技术，发挥中蒙医医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。设有中蒙医综合服务区的社区卫生服务中心、苏木镇卫生院比例达100%。社区卫生服务站/嘎查卫生室提供4类以上中蒙医非药物疗法的比例达到70%；对65岁以上老年人提供中蒙医医药健康管理。

　　7、做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据自治区医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品；按基本药物目录配置，辖区基层医疗卫生服务机构设立药物绿色通道（包括延伸处方或长处方），按自治区卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

　　8、有效引进社会资本参与慢性病防控，通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，引入商业健康保险参与医疗救助；促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合，辖区内每个街道（乡镇除外）均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心，以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%；设置老年医学科的二级综合性医院比例达到70%。

　　（七）慢性病监测评估

　　1、规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握全旗重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；利用自治区、盟、旗三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标；慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生行政部门认可推广。

　　2、每5年开展一次慢性病及社会影响因素调查。规范慢性病及社会因素调查方案，综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法，开展全旗慢性病防控社会因素调查，完成调查技术报告，技术报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，技术报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。

　　（八）慢性病防控特色

　　慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到 1+1>2 的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接项目达5项，总结创新特色案例3例，示范区建设成功经验在本辖区得到有效推广应用2项以上，示范区建设成功经验在辖区外得到有效推广应用2项及以上。

　　三、工作职责

　　（一）负责全旗慢性病综合防控工作具体组织和协调管理，定期组织联席会议、考核、督导和评估，联系、督促相关部门落实职责，统筹协调解决慢性病综合防控工作中的问题和困难；建立慢性病防控专业队伍，督促医疗卫生机构落实有关制度；负责慢性病防控业务技术指导与培训；负责慢性病防控基础资料的收集、整理和分析等；负责制定慢性病防控规划、年度工作计划和监督评价方法，组织各级各类医疗卫生机构开展综合防控工作，定期开展防控效果评估。（责任单位：建设工作办公室、旗卫健委）

　　（二）制定全旗慢性病预防控制宣传教育年度工作计划；组织、协调有关宣传、新闻机构，通过广播、电视、报刊和互联网等媒体，开展多种形式的慢性病防控基本知识、健康生活方式知识、慢病相关法律法规和政策的公益宣教，倡导健康生活方式，组织报道慢性病防控工作成果、经验、重大活动等相关新闻信息；组织开发、制作慢性病防控宣传节目和作品。（责任单位：旗委宣传部、旗卫健委、旗融媒体中心、旗爱国卫生服务中心）

　　（三）将慢性病综合防控工作纳入国民经济和社会发展总体规划。（责任单位：旗发改委）

　　（四）将慢性病综合防控经费纳入财政预算，并根据工作需要安排专项经费，用于购置防控设备和人群慢性病危险因素基础资料的收集与评估、开展人群健康生活方式行动、建立和完善慢性病危险因素监测系统、加强慢性病防控队伍的能力建设和健康教育与宣传等工作。（责任单位：旗财政局）

　　（五）开展全民健身运动，动员、指导单位和居民开展多种形式的全民健身活动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例，推进社区15分钟健身圈建设。（责任单位：旗文体旅游广电局、各苏木镇政府）

　　（六）构建全方位健康支持性环境，按照国家标准建设健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店、主题公园、步道、小屋、健康街区等健康支持性环境。（责任单位：旗卫健委、旗住建局、旗教育局、旗民政局、旗市场监督管理局）

　　（七）开展烟草控制，做好无烟党政机关、无烟医疗机构、无烟学校建设工作，在全旗所有室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，全面禁止烟草广告。（责任单位：旗爱卫办）

　　（八）指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设慢性病相关健康教育课程；举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；负责开展以儿童为重点的口腔卫生防治工作，配合开展儿童窝沟封闭服务；督促学校制定健康教育计划，正常开展健康教育活动；督促中小学校及托幼机构制定限制销售高糖饮料和零食政策措施；做好无烟学校、健康学校建设等工作。（责任单位：旗教育局）

　　（九）负责提供全旗人口及死亡资料，协助有关部门做好居民死亡登记工作。（责任单位：旗公安局）

　　（十）对患有严重慢性病的贫困人群实行救助；鼓励支持社会组织参与慢性病防控工作公益活动，会同卫生健康部门培育发展在城镇社区开展慢性病防控公益宣传、志愿活动、健康服务的社会组织；促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合；负责制订老年人、残疾人等群体健身活动方案并组织实施;协助开展高血压 “患者自我管理”项目等工作。（责任单位：旗民政局、旗医疗保障局、各苏木镇政府）

　　（十一）做好基本医疗保险、城镇居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，引入商业健康保险参与医疗救助。（责任单位：旗医疗保障局）

　　（十二）组织发动机关事业单位落实工间健身活动制度及职工健康体检。（责任单位：旗总工会）

　　（十三）开展健康社区建设工作，成立健康生活方式指导员队伍，推进覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所的健康生活方式指导员的五进活动，组织所辖嘎查、社区、居委会做好城乡居民基本医疗保险应保尽保工作。在辖区内设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防控相关宣传资料，配合相关部门开展慢性病预防宣传教育；组织辖区高血压患者参加 “患者自我管理小组”活动。（责任单位：各苏木镇政府）

　　（十四）落实国家基本公共卫生服务项目工作，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率，强化慢性病患者自我管理作用，推广“高血压患者自我管理小组”模式；开展健康指导和探索行为干预，提高预防保健工作质量；负责开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应症的适龄儿童提供窝沟封闭服务；协助开展慢性病及社会影响因素状况调查；配合各苏木镇开展各相关工作。（责任单位：各医疗机构）

　　四、保障措施

　　（一）强化组织领导，加强统筹协调。各苏木镇、部门和企事业单位要充分认识做好慢性病防控工作的重要性和紧迫性，把慢性病防控工作列入议事日程，及时掌握慢性病发展趋势及对经济社会的影响；充分调动各社会团体、企业、学校、家庭参与慢性病防控的积极性，鼓励和支持各单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务，进一步健全和完善政府主导、部门协作、全社会共同参与的防控工作机制，逐步形成慢性病防控的良好社会氛围和工作格局。

　　（二）创造支持环境，面向社区防控。将慢性病综合防控工作纳入政府工作职能，并作为卫生健康工作的重要内容进行考核，使之与区域卫生规划、医疗保障制度等医药卫生体制改革相结合，积极促进社区健康教育、环境保护等配套政策措施的制定和实施；积极开展全民健康生活方式行动，改善生存环境，提高生活质量。面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健康教育等全方位服务。采用团队服务、家庭医生、家庭病床等向老年人、慢性病病人、残疾人等重点目标人群提供服务。扎实开展基本、重大和特色公共卫生服务。

　　（三）突出健康教育，实施综合干预。围绕“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡”健康四大基石，开展健康教育工作，以全人群和特定人群为目标，针对不同人群对慢性病知识及其相关危险因素的了解程度，制定符合需求和特点的健康教育方案，充分利用广播、电视、报刊、网络等媒体开展宣传。针对不同目标人群，采取不同方式，加强对不良健康行为、生活方式的干预和健康促进。

　　（四）强化质量控制，注重综合评价。加强对慢性病防控的各个阶段工作的质量控制，正确把握辖区居民主要慢性病的发病、死亡情况和相关危险因素的发展规律，及时了解居民对卫生服务的需求、对健康教育和健康促进工作的满意度及各部门规划执行情况，加强慢性病防控的成本效益分析，为评价和调整防控策略提供科学依据。