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《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》政策解读

来源:锡林浩特市政府门户网站 作者: 时间:2018-01-26 【字体: 【打印】 【关闭】

   2015年11月25日,《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》(以下简称《医保条例》)经内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会第十九次会议审议通过,由内蒙古自治区第十二届人民代表大会公告第十五号公布,自2016年1月1日起施行。《医保条例》是《社会保险法》的重要配套法规,是我区城镇基本医疗保险事业中的一件大事。它的颁布实施,对依法规范我区城镇基本医疗保险服务管理,加强城镇基本医疗保险服务监督,维护城镇基本医疗保险基金安全,保障参保人员基本医疗权益,促进我区城镇基本医疗保险事业健康发展具有重大的意义。 

  一、《医保条例》颁布实施的重要意义

  (一)《医保条例》的颁布实施,是对《社会保险法》的细化

  《社会保险法》对基本医疗保险作出了原则性规定,现行城镇基本医疗保险制度,是以政府或部门文件形式出现的,呈碎片化状态,缺乏整体性和权威性。《医保条例》结合我区实际,对现行医保政策进行了整合、规范、完善,将城镇基本医疗保险的基本原则、覆盖范围、政府职责、筹资原则、待遇标准、监督管理以及医保关系群体的法律责任等上升到法律条款,这是对《社会保险法》有关规定的细化,是对《社会保险法》的全面贯彻实施。

  (二)《医保条例》的颁布实施,是推进法制医保的重大举措

  十八届四中全会提出依法治国的重大决定,加强医保立法、推进法治医保是建立更加公平可持续的基本医疗保险制度的根本途径和保障。《医保条例》制定了城镇基本医疗保障的宏观目标,规定了基本医疗保障水平与经济发展水平、公共投入水平相适应的原则,建立了基本医疗保险体系考核、评价、问责机制等监督管理措施,对依法推进基本医疗保险制度建设、规范医保关系、强化医保监督、实现城镇基本医疗保险事业的全面协调可持续发展提供了法律保障。

  (三)《医保条例》的颁布实施,是规范医保监督、维护参保人合法权益的内在要求

  随着全民医保的建立,我区城镇基本医疗保险制度已实现对城镇人口的全覆盖,但现行的城镇医疗保险政策仍然存在统筹地区政策不统一,基本医疗保险关系各成员的权力义务责任划分不够清晰,对违规行为的处罚措施不具体、力度不够等问题,一方面制约了流动人员医疗保险关系转移和异地就医直接结算,另一方面监督管理力度不够,导致违规违法行为逐年增多,医疗保险基金风险也逐年增加。《医保条例》的颁布实施,对实现全区医疗保险的统一管理、强化医保关系群体的权力义务、打击医疗保险领域的违法行为,维护参保人员合法权益具有重要意义。

  二、《医保条例》的主要内容

  (一)规定了城镇基本医保制度框架

  《医保条例》规定,城镇基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

  (二)规定了制度覆盖范围

  1.国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员,应当参加职工基本医疗保险。

  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

  2.城镇各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、非从业城镇常住居民可以参加城镇居民基本医疗保险。

  3.外国人在自治区内就业的、失地农牧民等特殊群体,参加职工基本医疗保险,执行现行相关政策。

  (三)规定了各级人民政府和相关职能部门在推进城镇医保制度建设中的职责

  1.旗县级以上人民政府将城镇基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,多渠道筹集医疗保险基金,政府负担的基本医疗保险费列入财政预算,按时足额拨付到位。

  2.自治区人民政府根据经济社会发展情况确定、调整政府补贴总体水平,统筹地区人民政府根据当地实际情况确定和调整具体补贴标准。

  3.旗县级以上人民政府医疗保险行政部门负责本行政区域内的城镇基本医疗保险管理工作,医疗保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险事务。

  4.明确了财政部门、地税部门、审计部门有关城镇基本医疗保险工作职责及发展改革、民政、卫计委、食品药品、公安、教育等相关部门的监督管理职责。

  (四)《医保条例》遵循的基本原则

  1.城镇基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循享受待遇权利与履行缴费义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

  2.城镇基本医疗保险基金的筹集和使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

  城镇基本医疗保险基金筹资标准应当与当地经济社会发展水平、医疗消费水平、参保人员的基本医疗需求等相适应。

  (五)规定了基本医疗保险基金的来源和筹资标准

  1.基金来源。规定了旗县级以上人民政府要多渠道筹集城镇基本医疗保险基金,明确了基金的筹资渠道及用人单位、个人和政府在城镇基本医疗保险筹资中的责任。具体是:

  第一,规定职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

  第二,规定城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

  2.筹资标准。由于各统筹地区经济发展水平不同,医疗服务能力和医疗消费水平也存在一定的差距,本条例对职工基本医保缴费比例限定了最低标准,对城镇居民基本医疗保险缴费比例作了原则性规定,具体是:

  第一,自治区职工基本医保最低缴费比例,用人单位最低缴费比例为6%,职工个人为2%。

  条例明确了灵活就业人员参加职工基本医疗保险时可根据自身经济情况选择全额缴费和部分缴费,享受不同待遇;失业人员在领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险应缴纳的医疗保险费由失业保险费支付,个人不缴费;对企业转制、破产时缴纳职工基本医疗保险费提也出具体要求。

  第二,依据《社会保险法》,考虑城镇居民基本医疗保险个人缴费标准有逐步提高的空间和必要,本条例明确了居民医保筹资比例为:成年人按统筹地居民可支配收入的2%左右,未成年人按1%左右缴纳。

  (六)规定了基本医疗保险待遇原则和范围、条件

  1.条例明确了自治区医疗保险行政部门负责制定和调整自治区基本医疗保险“三个目录”。

  2.建立了基本医疗保险费用直接结算制度和异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

  3.为确保职工医保基金的收入规模和适当积累,增强基金的保障能力,降低因人口老龄化加剧给医保基金支付造成的压力,本条例对缴费年限作如下规定:

  第一,最低缴费年限统一设定为25年。

  第二,视同缴费年限未作统一明确。

  第三,中断缴费的,补缴后缴费年限连续计算。

  第四,规定本条例实施前已参保的人员,缴费年限仍执行各地原有最低缴费年限政策,条例实施后参保的职工执行本条例规定的缴费年限。

  4.规定了职工在统筹地区内不同单位流动的,实际缴费年限合并计算,跨统筹地区流动的,医保关系随本人转移接续,缴费年限累计计算。

  (七)明确了基本医疗费征收主体和部门之间的协调配合

  为加强城镇基本医疗保险基金管理,本条例明确税务部门为基本医疗保险费征收主体。

  一是规定了城镇基本医疗保险费由地税部门统一征收,地税部门应当按医疗保险经办机构核定的缴费基数足额征缴医疗保险费。

  二是明确了城镇基本医保基金实行财政专户存储。

  三是要求地税部门应当及时与财政、医保经办机构传递票据,核定缴费数额,确保医保基金征收准确、安全。

  (八)规定了基本医疗保险基金的构成、使用范围和管理要求

  1.基金构成

  第一,条例规定职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人帐户,单位缴纳的医疗保险费按比例计入个人帐户,其余计入统筹基金。

  第二,城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不建个人帐户。

  2.使用范围

  第一,条例规定统筹基金主要用于参保人员住院、门诊抢救、门诊特殊慢性病等医疗支出。

  第二,个人帐户用于支付参加职工基本医疗保险参保人员门诊就医、住院费用的自付部分或者在定点零售药店购药等费用的支出。

  3.管理要求

  第一,规定了参加职工基本医疗保险人员在跨统筹地区流动的,个人帐户可以转移使用,无法转移使用的,余额退还本人。统筹基金不予转移、退还。

  第二,规定了参加职工基本医疗保险人员死亡的,其个人帐户余额可以一次性支付给其法律认可的继承人。

  第三,规定了基本医疗保险基金不予支付的范围:基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;国家和自治区规定的其他不予支付的费用。

  第四,按照《社会保险法》的规定,医疗费用依法应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城镇基本医疗保险基金先行支付。城镇基本医疗保险基金先行支付后,有权依法向第三人追偿。第四,按照《社会保险法》的规定,医疗费用依法应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城镇基本医疗保险基金先行支付。城镇基本医疗保险基金先行支付后,有权依法向第三人追偿。

  (九)强化了用人单位在缴纳职工基本医疗保险费时的责任

  1.用人单位的原因,其未按照本条例规定为职工缴纳基本医疗保险费期间,职工发生的医疗费用,由该用人单位按本条例规定的职工基本医疗保险待遇标准负担。

  2.用人单位在依法转制、合并、分立、转让时,承继单位应当继续履行原用人单位的医疗保险缴费义务。用人单位解散、破产、关闭的,应当优先安排清偿欠缴职工基本医疗保险费。

  3.用人单位不能按期办理缴费申报的,有法定不可抗力情形,可延期申报、不可抗力情形消除后,应及时向医疗保险经办机构报告。

  (十)明确医保经办服务机构、定点服务机构的职责

  为规范医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店服务管理,维护参保人的利益,条例作了以下规定:

  1.医疗保险经办机构的服务职责:承办医疗保险参保登记、关系转移接续工作;核定缴费基数、编制基金预算、决算报表,负责基金的收支核算工作;负责转诊转院、门诊特殊慢性病、异地就医管理的经办工作;负责与统筹区内有资质的医疗机构、零售药店签订协议,开展定点服务管理工作;按照规定审核、支付医疗保险费用,负责基本医疗保险制度运行情况的统计分析等业务工作;法律法规规定的职责。

  2.定点医疗机构职责:核实城镇基本医疗保险就诊患者的真实身份;为参保患者提供健康教育、政策咨询、诊疗项目的解答;按照国家和自治区制定的医疗技术标准和操作规范为参保患者提供诊治服务;执行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准;基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。

  3.定点零售药店应职责:执行国家和自治区城镇基本医疗保险和药品营销政策,配合做好业务咨询;指定专人、开设窗口,配合医疗保险经办机构开展医疗保险服务;营业期间至少有一名药剂师在岗,做到供药安全有效;基本医疗保险制度和服务协议规定的其他职责。

  (十一)细化了医保监督

  加强城镇基本医疗保险监督管理,维护社会保险基金安全,条例从行政监督、部门监督、社会监督等方面,建立了比较完善的医疗保险监督体系。

  第一,规定旗县级以上人民政府医疗保险行政部门为行政监督的主体,负责对基本医疗保险基金的收支、管理、投资运营和经办服务等情况进行监督检查,对存在问题的,要提出整改意见,依法做出处理决定或向有关行政部门提出处理建议。

  第二,明确财政部门、审计机关应按照各自职责,对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营实施监督。

  第三,要求统筹地区人民政府应鼓励和支持社会各界参与医疗保险基金的监督。一是成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表及专家等组成医疗保险监督委员会。医疗保险监督委员会要掌握、分析医保基金收支、管理和投资运营情况,对基本医疗保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。二是旗县级以上人民政府应当建立和完善基本医疗保险诚信体系,发挥社会监督作用,有效规范基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及工作人员的行为。三是明确任何组织和个人都有权对基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的违规、欺诈、骗取医疗保险基金等行为进行举报、投诉。

  (十二)规定了医保关系主体的法律责任

  按照《社会保险法》的要求,规定了医保关系主体违反本条例行为所应承担的法律责任,主要是:

  1.用人单位违反《医保条例》的法律责任是:

  第一,单位或者个人违反本条例规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由医疗保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二,用人单位未为其职工参加职工基本医疗保险的,由医疗保险行政部门责令限期参保;逾期不参保的,对用人单位处应缴基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

  第三,用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,由地税部门责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由地税部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

  2.医疗经办机构违反《医保条例》的法律责任是:医疗保险经办机构或者其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;造成当事人经济损失的,依法承担赔偿责任:不按照规定管理医疗保险个人权益记录的,包括未按照规定保存用人单位及其职工的缴费记录和享受待遇情况的;不按照规定核定和支付基本医疗保险待遇的;与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议时,收受当事人财物的;泄露参保人隐私的;其他违反法律、法规的情形。

  3.定点医疗机构、定点零售药店违反《医保条例》的法律责任是:定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  4.参保人员违反《医保条例》的法律责任是:参保人员有以下行为的,由医疗保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:为他人非法获取基本医疗保险待遇提供便利;冒用他人社会保障卡或者伪造、变造社会保障卡、处方、病历等资料,非法获取基本医疗保险待遇;以牟利为目的变卖基本医疗保险基金支付的药品、医用材料等;其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

  三、条例未作统一规定的内容

  基于我区基本医疗保险体系仍然是盟市级统筹,一些盟市经济基础比较落后,统筹地区差异较大,《医保条例》对部分内容未做统一规定,保持了必要的灵活性。

  1.统筹地区人民政府根据本地区经济社会发展水平,在条例规定的范围内确定职工和城镇居民基本医疗保险具体缴费标准。

  2.统筹地区人民政府根据“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,确定医保待遇的起付标准、最高支付限额及支付比例等。

  3.由于各统筹地区对新参保人员享受待遇的准入期制度政策不统一,条例未对准入期做统一规定,统筹地区可根据当地实际情况确定。参保人员中断缴费后重新缴费是否设立等待期,由统筹地区结合诚信体系建设,根据参保单位和参保人员的诚信记录等情况设定。